El 4 de junio de 1946 asumía la presidencia de la Nación el general Juan Domingo Perón, luego de un contundente triunfo en las elecciones de febrero de ese mismo año, en las que había derrotado a una alianza que abarcaba desde los sectores más rancios del conservadurismo hasta la izquierda expresada en los partidos Comunista y Socialista.
Comenzaba una época que estaría signada por profundos cambios en lo social, político y económico de los cuales no estaría exenta la Salud Pública de la Argentina. Ese mismo día Perón dio pistas sobre el futuro al designar como titular de la recientemente creada Secretaría de Salud Pública, con rango de ministerio, al que sería el excluyente protagonista de las revolucionarias transformaciones que se producirían en el área: el Dr. Ramón Carrillo.
Se ponía fin a una ominosa historia previa en la que la salud de la población argentina estaba a cargo de una dependencia que tenía menor rango que la que se dedicaba a velar por la salud del ganado, que desde las primeras épocas de la República merecía el rango de ministerio.
La gestión de Carrillo: Un proyecto dentro del Proyecto
Un hecho central es que la política de salud que implementó Carrillo se desarrolló dentro del marco de un proyecto de gobierno orientado prioritariamente a la ampliación de derechos para los sectores populares y, dentro de estos, el derecho a la salud se constituyó en uno de los principales a los que este sector accedió en condiciones totalmente favorecidas respecto a la etapa previa al peronismo.
La concepción del Estado que planteó e instrumentó el peronismo en el gobierno se encontraba en consonancia con la concepción del Estado de Bienestar, por lo que la política social y económica del gobierno se orientaba también a influir favorablemente sobre los determinantes sociales del proceso salud enfermedad, lo que coincidía con la concepción del ministro de salud.
En la Constitución de 1949 por primera vez se incorporó el concepto de Salud Pública como obligación del Estado, involucrando “no solamente la salud física sino la salud espiritual y la salud social”, asegurando para todos la alimentación, un mínimo de trabajo, condiciones de vida digna y considerando que el cuidado de la salud del conjunto de la población es responsabilidad del Estado en el marco de una acción colectiva. De ahí la creciente injerencia del Estado Nacional en la planificación, inversión y administración de los servicios de salud.
Carrillo tenía una visión de la política sanitaria que excedía largamente las cuestiones que hacen al sistema de atención de la salud para ligarla fuertemente a la política de gobierno planteada en ese período por Perón. Es así que en Teoría del Hospital (1951) expresa: “Los problemas de la medicina, como rama del Estado, no podrán ser resueltos si la política sanitaria no está respaldada por una política social. Del mismo modo que no puede existir una política social sin una economía organizada en beneficio de la mayoría”.
Además, define con precisión qué característica debe reunir esa política sanitaria: “Toda política sanitaria o de salud pública tiene que ser nacional por distintos motivos. Las condiciones geográficas, las condiciones de vida, las costumbres, los factores epidemiológicos y sociales y una serie de circunstancias, son específicas de cada país, por lo cual su política sanitaria debe ser distinta”. Es decir, cómo el peronismo plantea una doctrina nacional que se adapte a la historia e idiosincrasia de nuestro pueblo, sin desconocer la universalidad de ciertas ideas en el marco de los cambios que se estaban produciendo en el mundo.
Una doctrina sanitaria
Otro elemento que no puede obviarse es que las acciones de salud implementadas por Carrillo tenían definidas bases doctrinarias que permitieron abordar la salud desde una concepción inédita hasta entonces en la política sanitaria argentina.
Carrillo define una Medicina Asistencial, que es la que se encarga de la asistencia de las enfermedades, en la que preconiza un modelo basado en la atención ambulatoria que se adelanta varias décadas a Alma Ata.
Considera a la Medicina Sanitaria como aquella rama de la Salud Pública que tiene por objeto organizar los medios técnicos, jurídicos, científicos para eliminar los gérmenes patógenos y evitar e impedir así la contaminación del hombre, directa o indirectamente, protegiéndolo de las contingencias o injurias del medio ambiente.
Y, por último, piensa a la Medicina Social como una rama de la Salud Pública que tiene por objeto organizar la lucha contra los factores indirectos de la enfermedad y la mortalidad, luchar contra su consecuencia, las enfermedades crónicas invalidantes y asegurar la prolongación de la vida útil del hombre.
Carrillo es pionero en resaltar el rol de los determinantes sociales de la salud con una notable síntesis en una frase que ha pasado a formar parte de las citas más frecuentadas de sanitarismo argentino, aquella que expresa que “frente a las enfermedades que produce la miseria, frente a la tristeza y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causa de enfermedad, son unas pobres causas”. Pero también cuando precisa: “La condición social, constituida por el régimen de trabajo y las formas diversas de existencia, determina índices de morbilidad y de mortalidad también diversos”. Es por eso que preconiza un modelo de atención que desarrolle además un nuevo modelo médico que visualice la necesidad de que “junto con la historia clínica del enfermo, se levante la historia social del hombre”.
Y con una claridad no exenta de un fino estilo literario, habitual en sus escritos, remata: “Los médicos si solo vemos la enfermedad, si solo indagamos el órgano enfermo, corremos el riesgo de pasar por alto ese pequeño mundo que envuelve al individuo como algo imponderable, como una red tejida de sueños y esperanzas. Mientras los médicos sigamos viendo enfermedades y olvidemos al enfermo como unidad psico-social seremos simples zapateros remendones de la personalidad humana”.
La creación de un Sistema Nacional de Salud
Un tercer aspecto que debe destacarse de la política sanitaria de Carrillo como ministro de salud está relacionada con los profundos cambios estructurales que propició durante los años que estuvo a cargo, los que marcarían para siempre “a fuego” algunas características de la salud pública, presentes en el futuro más allá de los intentos reiterados por suprimirlos. Uno de ellos es sin duda la gratuidad del sistema público, que pese a varios intentos en contrario logró mantenerse como una característica distintiva de nuestro sistema de salud.
En la estructura estatal, el cambio de paradigma se reflejó en la creación, en un primer momento, de la Secretaría de Salud Pública (1946) y, posteriormente, del Ministerio de Salud Pública (1949).
Es en esta etapa cuando se desarrolló y consolidó un Estado planificador y prestador hegemónico, bajo cuyo impulso se expandió la cobertura sanitaria del subsector público y se nacionalizaron todos los establecimientos desplazando a las sociedades de beneficencia de su patrocinio.
Carrillo concibe, y comienza a instrumentar por primera vez en la Argentina, una propuesta sanitaria que presenta algunos aspectos coincidentes con el modelo del Servicio Nacional de Salud británico, proponiendo un sistema único regionalizado, con servicios organizados por niveles de complejidad, cobertura universal y financiamiento estatal.
Propone superar la asistencia médica horizontal, con el enfermo en cama, internado, y complementarla con la asistencia vertical, sin internación. Pero, como considera que los dispensarios monovalentes atomizan la atención, introduce la propuesta de “hacer polivalente lo que antes era monovalente y proyectar la acción de los médicos fuera del hospital, buscando no sólo la curación clínica , sino la curación social”, creando la figura del Centro de Salud. Esta idea, precursora en treinta años de la Declaración de Alma Ata, se constituye en el antecedente más remoto y concreto de una política basada en la estrategia de la Atención Primaria de la Salud en nuestro país, hecho éste silenciado sistemáticamente por mucho tiempo al rastrear los orígenes de la APS en la Argentina.
En este sentido, su concepción es integral y va más allá de la atención médica cuando propone que “la acción del médico se prolonga al domicilio por medio de las trabajadoras sociales. No es el hombre en función del individuo, sino en función de la familia, la organización llega hasta el domicilio del enfermo”.
En los centros hospitalarios se introduce un nuevo concepto: es el de que el servicio social debe entrar en la población, pero además esa acción sanitaria debe tratar de actuar sobre el ambiente físico de la comunidad, debe preocuparse del agua potable, de la contaminación de las napas, etc. es decir, sacar los hospitales de sus muros. Concibe al hospital peronista como “un hospital que llega al pueblo y que está en contacto con el pueblo y lo protege”.
La revolución de la capacidad instalada
Por último, no es menor el hecho de que esta política tuvo impacto y resultados, como nunca antes, y tampoco después tendría, otra política de salud.
Como evidencia a favor de considerar que la Argentina avanzó en la incorporación de un estado de Bienestar se puede argumentar que entre 1946 y 1951 se construyeron 35 policlínicos en todo el país. Esto llevó las camas públicas de poco más de 60.000 a más de 130.000. En una década prácticamente se triplicó la cantidad de enfermeras, y la de médicos se duplicó. En comienzos de los ‘50 se había erradicado el paludismo, que solo cuatro años antes afectaba a trescientos mil argentinos, y nuestro país contaba con una de las mayores coberturas de salud del mundo.
Ramón Carrillo se hizo cargo en 1946 de un área de salud que hasta ese momento tenía las dimensiones y los recursos de una dirección nacional y la transformó en ocho años en un ministerio de salud omnipresente en todo el territorio nacional, que estaba desarrollando una transformación de fondo que orientaba la salud del país hacia la conformación de un sistema nacional con cobertura universal que en esos años estaba en desarrollo en muy pocos países del mundo.
Así como Carrillo fue perseguido y murió en el exilio, durante largos su figura sufrió un exilio interno que cubrió de olvido no sólo sus realizaciones, sino también su pensamiento sanitario, tan profuso como trascendente.
A 60 años de su fallecimiento el mayor desafío presente es constituir su obra y su pensamiento en una fuente permanente de instrumentos conceptuales, no sólo de ingeniosas frases, que con una lógica actualización al momento actual, se constituyan en la base de una propuesta de transformación de nuestro sistema sanitario hacia el objetivo de un sistema nacional con acceso universal al derecho a la salud.
Acerca del autor / Vicente Ierace
Médico. Especialista en Neumotisiología. Titular de la Cátedra de Salud Pública (UNAJ). Ex Secretario de Salud de la Municipalidad de Florencio Varela. Ex Director Asociado del Hospital Mi Pueblo. Ex Director Ejecutivo de la Región Sanitaria VI (Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires).
