El ministro de Salud Jorge Lemus anunció las modificaciones que propone el macrismo para el sistema de salud y desató la polémica. El Dr. Arnaldo Medina, vicerrector de la UNAJ, expone para Mestiza sus puntos de vista sobre los alcances y límites de las reformas anunciadas.
Las reformas al sistema de salud que propone el gobierno se estructuran sobre cuatro ejes que merecen un análisis crítico en materia conceptual y de política sanitaria: cobertura universal en salud, nominalización de poblaciones para el descuento en los medicamentos, creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnología de la Salud y la implementación de un mecanismo denominado “pronto pago” a los Hospitales.
Los alcances de estas medidas remiten, en primer lugar, a pensar de qué hablamos cuando hablamos de “cobertura universal” en un país como el nuestro donde el acceso a la salud pública ya representa un derecho históricamente consolidado para todos los habitantes y, en segundo lugar, a analizar los impactos sobre el modelo de atención y financiamiento de la salud en materia de equidad.
Principales características de la reforma
Recientemente el gobierno de Mauricio Macri anunció una reforma del sistema de salud con el objetivo de alcanzar una “cobertura universal” y efectivizar el reintegro de los casi 30 mil millones de pesos acumulados en el Fondo Solidario de Redistribución (FSR). Para ello fue sancionado el Decreto 908/2016, bajo el título Cobertura Universal de Salud y como subtítulo Fondo Solidario de Redistribución. En el anuncio se detalló la “creación de la Cobertura Universal de Salud, que comenzará a funcionar en los próximos meses y que permitirá que alrededor de 15 millones de personas que carecen de obra social puedan recibir atención en el sistema público y acceder a descuentos en la compra de medicamentos con una credencial”.
Del total del financiamiento acumulado en el FSR, 2.704 millones de pesos serán girados para el pago de prestaciones de alto costo que se adeudaba a las obras sociales. Otros 8.000 millones de pesos serán destinados a financiar el fortalecimiento de los hospitales públicos en el marco de la estrategia de la Cobertura Universal. Además, 4.500 millones de pesos conformarán el Fondo de Emergencia y Asistencia de los agentes del seguro de salud, que brindará asistencia financiera a obras sociales ante casos de epidemias y para el desarrollo de programas de prevención o la atención de situaciones especiales. El remanente, de poco más de 14.000 millones de pesos, será colocado en bonos en pesos (Bonar 20). En principio estamos hablando de una redistribución circunstancial de fondos y no de una reforma del sistema. Si bien parte de ese financiamiento se propone para financiar la estrategia de Cobertura Universal en Salud, no se dice cómo ni con qué objetivos.
Otro anuncio instituye el sistema de Pronto Pago a los hospitales públicos inscriptos en el Registro de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada. El hospital informará, vía Internet, las internaciones y otras prestaciones que brinden a beneficiarios de las obras sociales. Luego del trámite de verificación, a cargo de la Superintendencia de Servicios de Salud, se les pagará en forma directa dentro de los 30 días.
El paquete de reformas se completa con un proyecto de ley recientemente girado al Congreso y que promueve la creación de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud (AGNET), que estudiará los medicamentos y sus condiciones de uso, los dispositivos e instrumentos médicos, además de los procedimientos clínicos y quirúrgicos.
Respecto a la Cobertura Universal en Salud
La Cobertura Universal de la Salud (CUS) ha sido definida por la OMS como un objetivo de desarrollo para todos los Sistemas de Salud. En el Informe Mundial de la Salud 2008, la CUS es referida como uno de los cuatro principios rectores de la Atención Primaria de Salud (APS) y el Informe Mundial de la Salud 2010 pauta la manera en que los países pueden reformar sus sistemas de financiamiento para avanzar hacia la CUS.
La CUS es conceptualizada como una variable de múltiples dimensiones, relacionadas con tres ámbitos: la cobertura poblacional, la garantía de servicios y la protección financiera. Desde un comienzo ha existido una discusión respecto a los alcances de este término. Para algunos es continente de todos los principios y los alcances que deben guiar el desarrollo de los Sistemas de Salud. Para otros, tiene una connotación muy vinculada al aseguramiento, debido a que no explicita claramente el modelo de atención ni la situación de acceso a los servicios de salud y no garantiza los principios de integralidad, equidad y Justicia Social.
En el 53° Consejo Directivo de la OPS en Octubre de 2014 se definió la estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud. Como podrá advertirse, la introducción del término Acceso Universal, como complemento del de Cobertura Universal, no es inocente ya que fue producto de arduas discusiones en las que muchos de los países de la Región, entre ellos la Argentina, discutieron sobre el limitado alcance de la CUS. En este caso la introducción del concepto Acceso Universal, daba garantías de resguardar el principio de accesibilidad.
La estrategia de Cobertura Universal se justifica en que, a nivel mundial, existen 400 millones de personas que no tienen acceso a los servicios de salud esenciales. (Fuente: WHO/Banco Mundial. Tracking Universal HealthCoverage /Seguimiento de la cobertura sanitaria universal). Cada año, unos 150 millones de personas de todo el mundo se enfrentan a gastos sanitarios catastróficos, debido a los pagos directos, como las cuotas de usuarios, y 100 millones terminan situándose por debajo del umbral de la pobreza. (Fuente: Xu K et al. Protecting households from catastrophic health spending). Sin embargo en nuestro país la Cobertura Universal existe. Todos los ciudadanos tienen derecho, y lo ejercen, a los tratamientos más frecuentes y a los menos frecuentes y de alto costo. Esto nos diferencia claramente de otros países de la región. Pero sí padecemos graves problemas de fragmentación de nuestro sistema y de acceso a los servicios, situación ésta que lleva a inequidades importantes. Además existen distintas capacidades económicas de las provincias y de los diferentes sistemas de financiamiento, lo que aumenta las disparidades. En cuanto al modelo de atención, éste no está orientado a la Atención Primaria de la Salud (APS), por lo que subsisten problemas de coordinación muy fuertes y de falencias en la continuidad de la atención(1). La debilidad de los mecanismos de puerta de entrada al sistema, o sea la falta de un primer nivel de atención, desarrollado con la presencia de equipos de salud familiar y comunitaria que resuelvan la mayoría de los problemas de salud y que aseguren la coordinación con otros niveles de atención, es uno de los desafíos más importantes. El fortalecimiento de la estrategia de APS y el desarrollo de redes integradas de servicios de salud, requiere del ejercicio de un potente rol del estado como garante del derecho a la salud y, en este caso sí, de importantes reformas en el sistema.
Respecto a la Creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnología de la Salud
La implementación de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías de la salud (AGNET), es recomendada por la OMS, la OPS y otros organismos internacionales, y fue incluida entre los objetivos de las Bases para el Plan Federal de Salud 204-2007 que firmaron todos los ministros de Salud de las Provincias y el Ministro de Salud de la Nación en el marco del Consejo Federal de Salud (COFESA). La experiencia en distintos países muestra los beneficios de esta herramienta para regular la introducción y el uso de la tecnología, lo que se traduce en mejoras en la asignación de recursos, la equidad y la eficiencia en el sistema de salud. No obstante existen algunas cuestiones controversiales que se desprenden de la redacción del decreto propuesto por el Poder Ejecutivo.
En el proyecto propuesto no se menciona la situación de conflicto de intereses que pueden tener los Directivos de este organismo. Situación que es clave para garantizar la adecuada transparencia de las evaluaciones. Por ejemplo, quién sea directivo no podría tener intereses en la industria del medicamento. Por otro lado, en el artículo 2° del proyecto, se menciona que el organismo tendrá por objeto determinar la incorporación o no de determinada tecnología al Programa Médico Obligatorio (PMO) o la Canasta Básica de Prestaciones, lo que resulta un contrasentido porque el fin debería ser autorizar o no la utilización de la tecnología en todo el territorio nacional, caso contrario quedaría abierta la posibilidad de su utilización por aquellos que tienen capacidad de pago o forzaría el pago en forma directa. En el mismo sentido, tanto el artículo 3°, que plantea el momento de actuación de la Agencia que es posterior a la autorización de los productos por parte del ANMAT, como el artículo 20° que plantea el condicionamiento de las provincias que adhieran a la sujeción a los programas médicos aprobados por la Agencia, muestran a las claras la intención primaria de imponer una Canasta Básica de Prestaciones, lo que altera la finalidad original de esta iniciativa. Este condicionamiento por parte de la agencia también avasallaría el carácter federal del Sistema de Salud y las posibles implicancias locales o regionales que podría tener la utilización de la tecnología.
Por último, ¿cómo se garantizará un equitativo acceso a las prestaciones en provincias con capacidades y recursos tan diferentes? ¿Se optará por reducir la canasta? Otra pregunta que cabe hacerse es qué sucederá entre las Obras Sociales donde la cápita por afiliado de las “ricas”, quintuplican al de las “pobres”, ¿cuál será la Canasta a garantizar?
Respecto a la propuesta de Nominalización y los descuentos en los medicamentos
El anuncio del gobierno también expresa la necesidad de nominalizar a aproximadamente 15 millones de personas que no tienen cobertura de obra social o prepago. Aunque podemos coincidir con la importancia de la nominalización, hay ciertas cuestiones que la hacen al menos controvertida, en la medida en que no se acompañe de los adecuados mecanismos de control de las bases de datos que genera, y que resguarden el principio de habeas data y los derechos al resguardo de la información perteneciente a los empadronados.
Pero más allá de lo expuesto, el anuncio de un descuento del 40% en las farmacias para aquellos ciudadanos que exhiban un carnet, al que podríamos considerar como nuevo carnet de pobreza, genera una serie de fundadas dudas. ¿Será este el reemplazo del programa “Remediar” que entrega medicamentos en forma gratuita para aquellos que lo necesitan? ¿Quién financia ese descuento de la Industria? ¿Qué medicamentos estarán cubiertos?
Respecto al pronto pago a los Hospitales
Aquellos hospitales que están adheridos al Hospital Público de Autogestión podrán presentar la facturación en forma electrónica a la Superintendencia de Seguros de Salud y cobrar en forma automática la prestación con un plazo máximo de 30 días. Ese anuncio, que fue presentado como un fortalecimiento de los hospitales públicos, más allá de ser la continuidad de medidas que se habían tomado en el anterior gobierno, no garantiza el cobro justo de los hospitales. Se sabe que el nomenclador de “hospital de autogestión” viene muy retrasado respecto a los nomencladores que rigen la actividad de la seguridad social, incluso muy por debajo de los costos de producción. Por lo tanto, ésta es la verdadera cuestión a resolver.
A modo de Conclusión
Respecto del aporte del Decreto 908/16 a una estrategia de implementación de la CUS, estamos ante la presentación de medidas de alcance limitado. Por eso no queda claro cuál es la sustentabilidad de esta política, ya que el mismo Decreto menciona su excepcionalidad e inmediatez en los considerandos. Tampoco se proponen reformas en los modelos de atención y de financiamiento. Para el modelo de gestión se propone la nominalización de la población beneficiaria, que ya viene trabajándose desde distintos programas del estado, pero que debe comenzar a considerarse en sus implicancias éticas. La nominalización de beneficiarios vinculada al descuento en la compra de medicamentos deja grandes dudas respecto a su pertinencia, y la necesidad de saber si no estamos ante la presencia de un nuevo certificado de pobreza. La propuesta de la Agencia Nacional de Evaluación de la Tecnología de la Salud, si bien podría ser un aporte importante al desarrollo de Sistema Nacional de Salud, debe debatirse respecto a la conveniencia de vincularla a la fijación de una Canasta Básica de Prestaciones, lo cual distorsionaría su propósito original.
Finalmente creemos que más allá de estos cuestionamientos es necesaria la habilitación de un debate acerca de qué sistema de salud queremos los argentinos, ya que las desigualdades e ineficiencias que son reconocidas, no son de sencilla solución, sino más bien una de las más complejas situaciones a resolver en nuestra sociedad. Con este espíritu son escritas estas notas.
NOTAS
(1) Este término indica que los pacientes no reciben una atención progresiva y continua a lo largo del tiempo. Como ejemplo de esto podemos considerar las visitas periódicas a distintos especialistas y a distintos servicios programados o de emergencias, sin ningún tipo de comunicación efectiva entre ellos de manera tal que se recupere la historia de ese paciente.
Acerca del autor/a / Arnaldo Medina
Vicerrector y Director del Instituto de Ciencias de la Salud y titular de la Cátedra de Organización y Gestión de Servicios de Salud, Director del programa de Investigación en Redes y sistemas de Salud de la Universidad Arturo Jauretche. Ex Director Ejecutivo del hospital “El Cruce” Néstor Kirchner. Ex Subsecretario de Panificación de la Salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Magister en Economía y Gestión de la Salud, Universidad ISALUD, Especialista en Salud Pública de la UBA. Autor del libro “Estado, Integración y Salud”.
