Notas

HISTORIA DEL SANITARISMO

Vicente Ierace. Militante de la salud pública

Por Mario Rodríguez

Vicente Pascual Ierace nació en Brandsen, provincia de Bs As, el 31 de agosto 1947, primer hijo de madre y padre inmigrantes italianos. Después llegarían Roberto y Angélica, sus dos hermanos menores. El trabajo de su padre en el Ferrocarril y más tarde su designación como capataz, llevó a la familia a realizar varias mudanzas, viviendo sucesivamente en las localidades de Glew, Gorchs y Cañuelas hasta que finalmente se mudaron a Florencio Varela, a una de las típicas casas asignadas a las familias ferroviarias junto a las vías. Vicente comienza los estudios de Perito Mercantil y completa el Bachillerato en el Colegio Nacional de Adrogué, para ingresar en 1966 a la Facultad de Medicina de La Plata.

En 1972 se recibe de médico y en el mismo año se casa con Nery Rapoport, de profesión Licenciada en Obstetricia y compañera de militancia, que acompañará los pasos de Vicente en el camino de una Salud Pública ligada a la política. En 1974 Comienza a concurrir ad honorem al Servicio de Neumonología del Hospital San Juan Dios y en 1975 es designado como médico de planta en dicho hospital, en el que se desempañará hasta 1987. De esa experiencia asistencial guardará buenos recuerdos y una importante referencia del Doctor Bustos, jefe del servicio, un médico de sólida formación profesional e ideas conservadoras pero que atrae su atención por su preocupación y respeto para con los pacientes y una mirada social del problema de la tuberculosis.

Entre los años 1973 y 1975 participa en la organización del Servicio de Vías Respiratorias dependiente del Hospital Municipal Boccuzzi que funciona en la sede del cuartel de Bomberos de Florencio Varela. Allí trabaja con el doctor Rodolfo Catalá y llegan a asistir más de 100 pacientes en seguimiento con especial atención a los casos de tuberculosis, implementando las modalidades de equipo interdisciplinario y tratamiento directamente observado, a cargo de enfermeras en el marco del Programa Provincial de Tuberculosis y en coordinación con el Hospital San Juan de Dios. Así describía Vicente aquel trabajo: “…El equipo interdisciplinario además de realizar las actividades de atención en consultorio y el seguimiento de los pacientes internados en el Hospital Boccuzzi, realizaba acciones en la comunidad en diversos barrios del distrito, en principio actividades de prevención y Educación para la Salud, para comenzar en el año 1975 con la realización de tratamientos supervisado de TBC en la comunidad a cargo de enfermeras que se desempeñaba en organizaciones comunitarias barriales. Esta fue una de las primeras experiencia nacionales de lo que hoy se denomina Tratamiento Directamente  Observado (DOT) considerado en la actualidad como la única modalidad terapéutica que resuelve la problemática de la alta tasa de abandonos…”

Este trabajo es una de las primeras experiencias en las que Vicente orienta su práctica profesional hacia un abordaje social y comunitario y comienza a construir su visión de la Salud Pública, en la cual la participación comunitaria tiene un rol central, y en un distrito donde los servicios de salud se limitaban al Hospital Municipal Boccuzzi y una decena de servicios descentralizados con médico y enfermera (Salitas o Centros periféricos de salud).  Estamos en 1975 y aún no se ha producido la Conferencia de Alma Ata que formulará la estrategia de Atención Primaria de la Salud, y Vicente y sus compañeros desarrollan una estrategia de organización de los servicios de salud con base comunitaria, integrando equipos interdisciplinarios, con fuerte impronta preventiva y con mecanismos de coordinación entre el hospital local y su hospital de referencia (San Juan de Dios). En estos años, su experiencia convive con otras similares basadas en Salitas o Centros de Salud ubicados en los barrios, como la que desarrollan los doctores Mario Neme (Secretario de Salud) y Enrique Stein entre 1973 y 1976. Así describe Vicente aquellos momentos: “…Desde 1973 a 1976 se desarrolla la primera experiencia en la que están presentes elementos constitutivos de lo que luego se llamaría estrategia de la atención primaria de la salud… La experiencia desarrollada en estos años estaba basada en el responsable de salud, que era un trabajador comunitario inspirado en la figura de los médicos descalzos chinos.”  Vicente tomará nota de esta experiencia que tenía una referencia política en el Partido Comunista Revolucionario y afinidad con el Peronismo.

En términos sanitarios, estos proyectos y experiencias fueron modelando un pensamiento y un hacer en salud pública con base territorial que tuvo su formulación y proyección mundial en 1978, cuando en la Conferencia Internacional de  Alma Ata se le pone nombre y se enuncia la estrategia de Atención Primaria de la Salud.

Aquellos son años de intensa militancia política en los que, acompañando la movilización por el regreso de Perón al país, Vicente Ierace participa activamente en el movimiento peronista, camina el territorio y concurre a Unidades Básicas. La política le da a su profesión de médico la apertura a nuevos caminos, nuevos sentidos y una perspectiva amplia: no dejará de ser un “militante” aunque su profesión lo lleve a estudiar y especializarse en la medicina.

En 1976 la dictadura cívico militar, en el marco de la represión y persecución a militantes populares, deja cesante a trabajadores y profesionales de la salud. En Florencio Varela es designado el teniente coronel Raúl Guillermo Pascual Muñoz quien aplica el Decreto-Ley Nº 8595/76 que le permite perseguir a empleados municipales por su militancia política. Vicente es cesanteado de su cargo municipal y el proyecto de control de la tuberculosis se desarma.

Durante los años de la dictadura orienta su trabajo profesional a la actividad médica privada, pero aquí también le impondrá su sello y estilo de construcción colectiva. Con algunos profesionales médicos de Varela organizan y ponen en funcionamiento un centro privado, la “Clínica Florencio Varela” o la “Varelense” como será conocida, con la particularidad de que esta no será una típica empresa de salud sino que será organizada como una cooperativa. Aún en esta estrategia laboral que le permite atravesar los peores tiempos de la Dictadura, lo guiarán su fidelidad y coherencia ideológica y metodológica: los trabajadores como protagonistas de la producción y la cooperación para la construcción colectiva.

Con el retorno de la democracia, Vicente retoma la actividad política, crea e integra agrupaciones y es reconocido como dirigente local. Integra junto a Ernesto Barga el Consejo de Unidades Básicas (CUB), una agrupación que como su nombre lo indica agrupa unidades básicas de distintos barrios. En 1984 ya es un referente político-sanitario y por ello recibe la propuesta de a ocupar el cargo de Secretario de Salud Municipal, puesto que desempeña por un breve período, de enero a octubre de 1984, hasta que la reconfiguración de alianzas políticas locales genera su reemplazo.

Durante los tres años siguientes, los que transcurren hasta que vuelve a ocupar el mismo cargo de Secretario de Salud, Vicente continúa trabajando en el Servicio de Neumotisiología del Hospital San Juan de Dios y se dedica a la lectura de materiales referidos a la Atención Primaria de la Salud. Respecto de esta estrategia escribió: …”Nosotros pensamos que lo que marca la validez de una estrategia, una tecnología determinada o una idea técnica es a quiénes beneficia su implementación y quiénes son los protagonistas de esa implementación. Si beneficia a los sectores postergados, a los sectores que necesitan, si va a desembocar en equidad y justicia social, y si a su vez va a ser protagonizada por el pueblo y por los trabajadores de la salud, por las organizaciones sociales y estos van a tener una participación protagónica, una participación en la que haya poder, esa estrategia nos sirve. La Atención Primaria de la Salud se ha implementado en países de todos los signos políticos lo que la diferencia de esto es: a quiénes beneficia y quién la protagoniza”.

En 1987 articula su militancia local con los equipos técnicos provinciales de salud en el Centro de Estudios Para la Renovación Justicialista (CEPaRJ) creado por Antonio Cafiero dentro de la llamada Renovación Peronista. Especialmente con los equipos conducidos por el Dr. Floreal Ferrara, quien luego será Ministro de Salud cuando Cafiero sea electo gobernador.

El 11 de diciembre de 1987 asume nuevamente como Secretario de Salud de Florencio Varela, cargo que ocupó hasta el 22 de noviembre de 1993. Serán seis años de construcción, de desarrollo del sistema de salud y de creatividad. Sus años de gestión marcarán nítidamente un antes y un después en la historia y en la cultura del sistema local de salud de Florencio Varela, una vuelta de página que dejará detrás importantes antecedentes sanitarios que en perspectiva aparecerán como referencias voluntariosas ante los hechos, las ideas y los proyectos que sucedieron entonces. La gestión de Vicente al frente de la Secretaría impondrá a los que lo sucedieron en el cargo un esfuerzo adicional al del mero día a día de la gestión o a la muñeca política para sostenerse en el cargo, tendrán que dar base teórica a los proyectos, sostener lo creado y contener a equipos de salud empoderados en su rol.

El escenario económico de 1989 y 1990 no era propicio para que las gestiones locales de escasos recursos como la de Florencio Varela sostuvieran y desarrollaran sus servicios de salud. No obstante, Vicente encontró en su compromiso político y su militancia las ideas y propuestas que la técnica sanitaria hubiera declarado como no viables en un estilo de plan de escritorio o en el balance de metas y recursos.

Su gestión se caracterizó por la integración de los servicios del sistema local, la formación de equipos interdisciplinarios en los Centros de salud en los que incorporó nuevos perfiles profesionales, la capacitación continua como estrategia de coordinación y conducción de esos equipos y la participación comunitaria como un concepto político y no meramente instrumental. Cada uno de estos ejes tuvo su contenido y su distinto grado de realización, pero todos quedaron incorporados a la cultura local de concepción y gestión de la salud, inaugurando una etapa.

 

El Sistema Municipal de Salud (SiMuS)

Inspirado en la propuesta de Sistema Locales de Salud (SILOS) de la Organización Panamericana de la Salud, Vicente impulsó la creación del Sistema Municipal de Salud que estableció la normativa para el funcionamiento de los Centros de Salud y del Hospital Boccuzzi en un sistema que se proponía articulado y organizado en niveles y capacidades de resolución. Se pusieron en marcha los primeros mecanismos de referencia y contrarreferencia para la derivación de pacientes desde los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) hacia y desde el Hospital Boccuzzi. Para dotar de mayor entidad a la propuesta del SIMuS la misma fue establecida por una ordenanza municipal. El SIMuS contemplaba la Regionalización del Primer Nivel de Atención del distrito en tres Áreas Programáticas con un promedio de 10 centros de atención primaria. Cada área estaba a cargo de un equipo coordinador y los Centros de Salud fueron definidos con la función de sede administrativa de las mismas. La idea era que, en un futuro, los CAPS fueran dotados de mayor capacidad resolutiva en la atención ambulatoria (Especialidades de Interconsulta, Servicios de Diagnóstico ambulatorio, Guardia de emergencias) y adquirieran la denominación de Centros de Referencia Regional (CRR). Las limitaciones económicas del municipio no permitieron esta última concreción, pues ello requería de una importante inversión en equipamiento. De todas maneras, su formulación y solidez teórica permitieron que en posteriores momentos históricos de mayor bonanza económica surgieran centros con este perfil, como son actualmente el CAPS “Villa Vatteone” y el CAPS “Padre Gino”.

 

Los equipos interdisciplinarios en los CAPS

La primera decisión referida a promover nuevos perfiles profesionales en Atención Primaria de la Salud fue la de extender doce horas el régimen horario de guardia de las obstétricas del Hospital Boccuzzi para que pudieran desempeñarse en los centros de atención primaria realizando captación y control del embarazo normal, con lo que se logó una importante expansión en la cobertura obstétrica. La medida no estuvo exenta de detractores y cuestionamientos, pero a poco de andar se reveló como un elemento que dinamizó el trabajo de los CAPS. En este aspecto fue clave el rol jugado por Nery Rapoport como coordinadora de ese equipo.

 

Los ATAMDOS. Su implementación en Florencio Varela

Cuando en 1987 Floreal Ferrara asumió el cargo de ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires en la gobernación de Antonio Cafiero, un grupo de médicos jóvenes comenzó a elaborar y a implementar los planes Atención Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud (ATAMDOS) y Sistema de Atención Progresiva de la Salud (SIAPRO). Cada equipo ATAMDOS estaba formado por un médico, una enfermera, un administrativo, un trabajador social, un psicólogo y, cada dos Atamdos, un odontólogo. Cada equipo tenía a cargo 300 familias, unas 1200 a 1500 personas. Atendían entre ocho y diez horas en cada centro. Los puestos eran fulltime con retención de título y todos cobraban lo mismo que el ministro.

Para Vicente, al frente de la Secretaría de Salud de Florencio Varela, los aires nuevos que soplaban desde La Plata significaron la oportunidad para el desarrollo de sus propias ideas sobre la formación de equipos interdisciplinarios, por lo que la idea de ATAMDOS fue muy bien recibida en el municipio. Había una gran coincidencia ideológica y un vínculo político construido desde la época del CEPARJ. Una de las primeras decisiones de Vicente Ierace fue la de negociar con el Ministerio de Salud el rol del Coordinador Local del programa, proponiendo para ese rol a una figura local. Esto permitió una mayor y efectiva integración de la propuesta con la gestión local y el resto de los Centros de Salud que no ingresaban al programa, evitando paralelismos en la conducción. Por otra parte, el Municipio tomaba las propuestas programáticas y tecnológicas que el ATAMDOS proponía y las generalizaba en la medida de sus posibilidades, como sucedió con los sistemas de registros, mecanismos de referencia y propuestas de trabajo interdisciplinario y participación social.

La capacitación como estrategia  

Adelantándose a experiencias y programas posteriores, que darán a la capacitación continua y en servicio un papel central para conducir equipos profesionales en la estrategia de APS, Vicente creó el Área de Capacitación dentro de la Secretaría de Salud a cargo de una especialista en educación. También profesionalizó y sistematizó la práctica de la atención primaria promoviendo la organización de las primeras jornadas y encuentros de APS. Ya avanzada la década de los 90, los equipos y metodologías de capacitación serán recuperados por proyectos como el Programa Materno Infantil y Nutrición (PROMIN).

Con Vicente en la Secretaría de Salud se da un importante impulso político a la creación del Bachillerato en Salud (CEBAS) en el cual numerosos trabajadores/as del sistema de salud completarán su formación secundaria. El C.E.B.A.S. N° 13 fue inaugurado en Florencio Varela en 1992. Su finalidad era  la de capacitar y formar a los trabajadores de la salud del primero y segundo nivel de atención cubriendo, de esta manera, las necesidades de capacitación que surgían de la inminente inauguración y funcionamiento del nuevo hospital Mi Pueblo e impulsando la formación de recursos humanos en enfermería, para superar la fuerte predominancia del empirismo en la atención de la salud. Los egresados del CEBAS 13 fueron logrando sus titulaciones superiores o universitarias y hoy ejercen cargos jerarquizados tanto en lo laboral como en espacios académicos.

Sobre el final de su mandato Vicente viajó a México en compañía del intendente Julio Pereyra a un encuentro e alcaldes de América Latina. En la conferencia donde expuso la experiencia de gestión local, a la pregunta de si se consideraba un médico sanitarista respondió: “…No lo soy; soy un militante político haciendo política sanitaria porque soy médico. Un día de hace muchos años, cuando era militante juvenil, los compañeros me dijeron: vos que estudiás medicina deberías dedicarte a los temas de salud. Si en aquel momento hubiera sido estudiante de ingeniería, hoy seguramente estaría en Obras Públicas. No somos sanitaristas pero tratamos de profundizar el estudio del sanitarismo en base a nuestra concepción ideológica”.

Desde el llano

El abandono de su cargo en la Secretaría tiene un impacto distinto en un Vicente Ierace que ha protagonizado un proceso político y sanitario local de trascendencia. Los años siguientes estará alejado de los espacios de decisión y gestión, lo que lo lleva a iniciar un proceso de reinserción que, podría decirse, realiza desde la base. Su alejamiento de la Secretaría lo ha dejado sin cargo estable en el sector público, dado que ya había renunciado a su puesto de médico en el Hospital San Juan de Dios al asumir la gestión y no contaba con otro cargo municipal pues había sido cesanteado por la Dictadura. Finalmente es reincorporado a la planta municipal en virtud de un decreto que devolvió los cargos a los cesanteados por el “Proceso”. Se incorpora como médico en el Servicio de Unidad de Terapia Intensiva del hospital Mi Pueblo hasta que es convocado por la Secretaria de Salud, Dra. Del Río, como asesor. En esta etapa, alejado de los cargos de responsabilidad dedica gran parte de su tiempo al estudio y a su formación. Cursa la Maestría en Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires de la cual deja un interesante proyecto de tesis sobre el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y dicta cursos y seminarios. Participa activamente en la AdeP, gremio de la Asociación Sindical de Profesionales de la Salud (CICOP). Auspiciado por el gremio organiza y dicta dos cursos de Salud Pública, Gestión y Organización de Servicios y otro en la sede del Distrito II del Colegio de Médicos.

En 2001 la crisis que sacude a todo el país jaquea también la viabilidad económica del los Centros de Salud del municipio de Florencio Varela  e impacta en el hospital municipal Mi Pueblo. La Asociación de Profesionales del hospital, que ha adquirido un importante estado de movilización, interpela a las autoridades provinciales y municipales solicitando dentro de sus demandas participar en la conducción del Hospital designando un Director Asociado. Dentro de la institución se alinean dos corrientes, la de la Asociación de Profesionales que nuclea a los médicos y no médicos de todo el sistema de salud y la del sector médico hospitalario excluyente. Con el aval municipal se lleva a cabo un proceso de elección del cargo que incluye la presentación de proyecto y el consenso de los trabajadores. Vicente Ierace resulta elegido por el voto de todos los trabajadores del sistema de salud para ocupar el cargo. Obtiene así una gran distinción de sus pares quienes lo eligen y lo legitiman reconociendo su idoneidad para participar en la conducción del hospital. Como Director Asociado acompañará la gestión del centro de salud durante los angustiantes primeros años de esa década y continuará en el cargo hasta  poco después del traspaso del hospital a la provincia. La nueva gestión provincial le ofrece en febrero de 2006 ocupar el cargo de Director de la Región Sanitaria VI.

 

Director de la Región Sanitaria VI

El período de diez años que transcurre a cargo de la Región Sanitaria VI coincide con las gestiones de los ministros de Salud Claudio Mate, Claudio Zinn y Alejandro Collia, durante las gobernaciones de Felipe Solá y Daniel Scioli. Al hacerse cargo de la Región, inmediatamente se destacó como un coordinador y un articulador de y entre jurisdicciones y servicios, a los cuales la descentralización de los años previos había fraccionado y dotado de objetivos específicos y relativa autonomía. La concepción integral de la salud y la visión permanente de un Sistema de Salud Integrado, fueron su marco teórico y el objetivo de su labor. La herramienta será el Consejo Regional de Salud, un ámbito consultivo del que participan Directores de Hospitales y Secretarios de Salud Municipales. Desde el Consejo, Vicente impulsó la conformación de redes de servicios (Perinatal, Cardiovascular, Neurocirugía, Salud Mental, etc.). Su tenaz espíritu en la construcción de consensos y acuerdos le permitió conducir la política sanitaria de un territorio heterogéneo. Es de hacer notar que el cargo de Director de Región encuentra estrechos límites de gobierno, o por lo menos de autoridad. Una de las medidas centrales de su gestión fue la creación tres subregiones: Sur Centro (Avellaneda, Lanús, Lomas de Zamora), Sur Este (Almirante Brown, Berazategui, Florencio Varela, Quilmes) y Sur Oeste (Esteban Echevarría, Ezeiza),  atendiendo a las características de las realidades socio-demográficas de los nueve municipios que componen la Región. A principios de 2014 elaboró la normativa de funciones y competencias del Coordinador de Sub Regiones. Esta organización permitió el desarrollo de la sub región sur este, cuando articuló su funcionamiento en torno al Tercer Nivel de Atención que comenzó a brindar el Hospital Néstor Carlos Kirchner de la red El Cruce.

No faltaron los proyectos creativos e innovadores, como los desarrollados en el Programa de Salud Mental, creando dos dispositivos de atención que fueron certeras interpretaciones de la flamante ley de salud mental: el Equipo Regional de Intervención en Crisis (ERIC) y el Equipo Regional de Intervención Comunitaria (ERICo). Ambos estaban integrados por profesionales de distintas disciplinas con formación en salud mental, centralizados por la Región Sanitaria y con capacidad para movilizarse a los Hospitales de la Región para brindar asistencia en los momentos de crisis (ERIC) y en el seguimiento posterior (ERICo). En el mismo campo desarrolló una fecunda tarea de articulación con juzgados y logró un ordenamiento del circuito de oficios judiciales en casos de salud mental. Impulsó la apertura de nuevas Residencias Integradas Multidisciplinarias (PRIM)  en Florencio Varela y Quilmes. Desarrolló una política de comunicación de la Región Sanitaria con productos como La Sexta, órgano de difusión y comunicación virtual de noticias y novedades del ámbito regional.

 

Coordinador de la materia Salud Pública en la UNAJ

Con la creación de la Universidad Nacional Arturo Jauretche (UNAJ) en 2010 y el comienzo de las primeras carreras del Instituto de Ciencias de la Salud en 2011, Vicente encontró otro ámbito donde desplegar sus ideas y propuestas: la docencia universitaria en la formación de técnicos y profesionales de la salud. En la UNAJ organizó y coordinó la asignatura Salud Pública, obligatoria hasta la actualidad para todos y todas las y los estudiantes del Instituto en el primer año de sus carreras. En la materia Salud Pública, Vicente incorporó como práctica las salidas al territorio de miles de estudiantes en una tarea de vinculación de la universidad con el ámbito local. Cada cuatrimestre más de mil estudiantes llevan a cabo una tarea de relevamiento en barrios de Florencio Varela problematizando la realidad local y sistematizando la observación.  En 2017 fue elegido consejero docente titular del Instituto de Ciencias de la Salud y del Consejo Superior de la universidad.

Su labor en la UNAJ no se limitó al dictado de una materia. Entre 2014 y 2015 coordinó el primer posgrado de salud de la UNAJ: la Diplomatura de Gestión en Atención Primaria de la Salud, mediante un convenio con la Secretaría de Salud de Florencio Varela para la capacitación de los Jefes de Centros de Atención Primaria de la Salud del Municipio.

En este riquísimo recorrido de Vicente, la Salud Pública fue un vertebrador, un campo que lo guió por un camino no lineal ni preestablecido. Hoy, este recorrido puede ser mirado y analizado desde distintos puntos o ángulos: desde una mirada profesional su formación de grado fue una referencia más, dado que Vicente borró sus límites y buscó en otras disciplinas y en la interdisciplina las explicaciones y los actos que le permitieran transformar la realidad. Y para ello la conversación con otros y la lectura ávida fueron un hábito; en sus actos cotidianos se evidenció un marco ético que lo engrandece y dignifica; desde la política desarrolló una práctica de construcción de conjunto, de búsqueda permanente de consensos aunque con un marco ideológico referencial que no negociaba.

Desde una perspectiva esencialmente humana su ética y su ideología estaban ancladas por una tozudez y tenacidad “de tano” que le hicieron poner el cuerpo sin especulaciones, y ante los desacoples de la política siempre respondió con la voluntad, un valor de su tiempo.

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