Esta semana surgieron diversas denuncias a la implementación por parte del gobierno de Macri de la Cobertura Universal de salud (CUS) como un intento de privatización del sistema argentino. En esta nota el Dr. Arnaldo Medina cuestiona las propuestas fragmentarias para pensar soluciones de carácter verdaderamente sistémico
Generalmente, las Políticas de Salud, y el grado en que estas inciden en la conformación del Sistema de Salud, no suelen figurar entre los temas debatidos entre los candidatos en los procesos eleccionarios ni en las plataformas programáticas partidarias. Se afirma permanentemente que los sondeos de opinión pública encuentran escasa preocupación respecto de la salud, y que ésta suele estar rezagada detrás de las cuestiones de seguridad, trabajo, educación, vivienda y otras. Mi hipótesis es que esto se debe a la escasa estructuración sistémica de la salud o, para decirlo de otro modo, su característica y notable fragmentación torna poco visibles a las políticas públicas de salud. Es más, existiría la sensación, que suele estar bastante arraigada en algunos sectores políticos, que por más acciones que se ejecuten en este campo, por mucho que se invierta en salud, no se obtendrá gran repercusión en la consideración general.
En relación a los temas de salud, está muy arraigada la costumbre de promover iniciativas puntuales que se expresan en acciones o programas aislados, y no a hacerlo sobre propuestas de carácter sistémico. Por eso es interesante tomar como referencia la experiencia de otros países como, por ejemplo, Brasil, con su Sistema Único de Salud (SUS) incluído en el centro del debate político; u otros modelos paradigmáticos, como lo son el NHS en el Reino Unido, el AUGE en Chile, o el Sistema Nacional de Salud en Costa Rica. En todos los casos existe un paraguas en el debate, un modelo que se ha reconocido como garante de los derechos ciudadanos. En esas naciones a nadie se le ocurre cuestionar su modelo de salud, sino discutir qué políticas se pueden aplicar hacia su interior para mejorarlos u optimizarlos. Y allí, llegados a ese punto, lo que se decida acerca de las políticas de salud del gobierno tiene alta significación pública porque sus consecuencias impactarán de lleno en la vida de la población.
En nuestro país, las ideas originarias del sistema de salud en tanto tal lo concebían como público, centralizado y con fines sociales. Así lo pensaron Ramón Carrillo y el Presidente Juan Domingo Perón. El primero, con su idea de medicina social, en la que no hay política sanitaria sin política social y económica que la sustente, iba en esa dirección. Posteriormente, durante las dictaduras militares, los gobiernos civiles inconstitucionales y la proscripción del peronismo mediante, se consolidó la fragmentación del sistema de salud. Ese infortunado derrotero se produjo por el anárquico crecimiento del sector privado, las transferencias indiscriminadas y sin recursos a las provincias, la creciente incidencia de la industria del medicamento y el debilitamiento del subsector público. Así, la República Argentina quedó inmersa en un sistema de salud fragmentado, con la hegemonía cada vez más marcada de poderes fácticos y corporativos que acumulan y distribuyen beneficios en un sentido opuesto y contradictorio con los intereses de los sectores populares. Debido a esto, las posibilidades de integración están fuertemente afectadas y condicionadas, cuando no imposibilitadas, por aquellos intereses; las propuestas parciales muchas veces terminan consolidando el statu quo existente.
En el más reciente debate de la cobertura universal se ve claramente cómo el gobierno de Cambiemos adhiere a una connotación muy vinculada al aseguramiento, la que no solo no explica claramente cuál será el modelo de atención ni la forma de acceso a los servicios de salud, sino que propone una asistencia desigual y racionada para los más humildes. Por ende, no garantiza los principios de integralidad, equidad y Justicia Social. Muy por el contrario, impulsa la estructuración de un modelo desigual con una oferta prestacional diferenciada según capacidad de pago. Cierto es que la Cobertura Universal de la Salud ha sido definida por la OMS como un objetivo de desarrollo para todos los Sistemas de Salud, pero también es cierto que la OMS jamás planteó una oferta diferenciada por estratificación socioeconómica.
Ante la pregunta de por qué no tenemos un mejor sistema de salud, y cuando se leen muchas de las propuestas de distintos sectores políticos, incluso de algunos que están muy cercanos a este gobierno, como el denominado grupo “PAÍS”, se vislumbran acciones técnicamente fundamentadas pero descafeinadas y vaciadas políticamente. Según éstas, pareciera que lograr la accesibilidad, la cobertura y la equidad fuera algo posible aplicando solamente los conocimientos técnicos, y que no habría conflicto ni intereses a enfrentar. Pareciera que la solución consistiera meramente en apoyar el accionar de buenos técnicos. Desde esta perspectiva se propone que la Cobertura Universal de Salud (CUS) nos permite un camino a recorrer aprovechando su ambigüedad de buenas intenciones y su neutralidad política. Parece que los Argentinos no hemos logrado un mejor Sistema de Salud porque somos incapaces, olvidando una larga historia que comienza con Juan Domingo Perón, Eva Perón y Ramón Carrillo, plagada de ataques, represión, sangre derramada, olvidos y traiciones.
Pero ante quienes piensan en la posibilidad de lograr una integración absoluta a partir de la unificación del financiamiento en manos del Estado para recrear un sistema público integrado al estilo de España, Reino Unido o Cuba, respondemos que eso es imposible, al menos mientras rija el actual marco constitucional. El desafío de la integración se deberá afrontar a partir de la reconfiguración de lo que ya tenemos, con el desarrollo de políticas públicas en ese sentido, y con el fortalecimiento del rol del Estado y del sector público. Pero se deben tener muy en cuenta los intereses corporativos a enfrentar, como lo es en principal rango la Industria del medicamento. Sector que se favorece con la fragmentación y con las políticas de priorización de la atención de la enfermedad, por sobre las de prevención. Según muchos autores sus beneficios ascienden a más del 40% del gasto total en salud.
Hay una corriente de pensamiento a la cual adhiero que cree en la integración construida desde los territorios, pero para lograrlo se necesitan políticas públicas que apoyen a las diversas jurisdicciones y compensen las inequidades y asimetrías preexistentes. Un ejemplo de esto es lo que ocurrió en la “Red Sudeste del Conurbano Bonaerense” donde estuve trabajando los últimos diez años. Allí se creó y desarrolló una red integrada de servicios e instituciones asistenciales con apoyo de la Región Sanitaria VI y el consenso de mecanismos de derivación entre niveles de atención.
Los Gobiernos Peronistas de Néstor y Cristina Kirchner mejoraron el nivel de salud de la población gracias a las políticas implementadas, elevando los índices de inclusión a nivel social y económico de la población, consecuencia de la ampliación de derechos sociales y transferencias de recursos a los sectores populares. En materia de salud, se crearon y sostuvieron los programas nacionales que favorecieron el primer nivel de atención en todo el país, se amplió el calendario de vacunación y se mejoró sustancialmente la infraestructura sanitaria pública en toda la república. Pero quedó pendiente la profundización de políticas integradoras del sistema de salud, quedaron en agenda propuestas de fortalecimiento del primer nivel de atención a nivel nacional a través del financiamiento de equipos interdisciplinarios de salud comunitaria y propuestas de mayor integración entre la seguridad social y el sector público.
En la actualidad los Gobiernos Nacional y Provincial han abandonado los territorios, esto ocurre tanto en Florencio Varela cómo en otros lugares de la Provincia de Buenos Aires. La Red Sudeste está en franca regresión con debilitamiento de los acuerdos de trabajo, incluso con hospitales como el Evita Pueblo de Berazategui que se retiran de los mecanismos formales de derivación, lo cual no hace más que perjudicar a los pacientes. La Región Sanitaria dejó de existir como autoridad que promovía la coordinación entre municipios y hospitales. Es conocido el debilitamiento de los programas nacionales cómo Remediar, Médicos Comunitarios y SUMAR, entre otros, lo que a su vez debilita al primer nivel de atención de la salud. Cuando se hace referencia al nivel hospitalario no se pueden soslayar los tres hospitales SAMIC y los hospitales del bicentenario, que el anterior gobierno dejó terminados o muy avanzados y que aún no han sido puestos en marcha después de más de un año y medio de gobierno de Cambiemos.
Es muy cuestionable la iniciativa de salud estrella en este gobierno: el SAME provincial. Esta es otra política fragmentaria que no tiene en cuenta la cuestión sistémica. Por supuesto que debe atenderse el derecho de las personas a que una pronta asistencia acuda en caso de ser necesario, pero también deberíamos preguntarnos con qué profesionales, con qué apoyo, a dónde se deriva el paciente, cómo va a continuar el tratamiento y en qué proporción los problemas de salud se corresponden con las emergencias. Pero en esto también debemos ser autocríticos, cuando en la campaña de Daniel Scioli se imponía a las Unidades de Pronta Atención Sanitaria (UPAS) como propuesta de salud en las últimas elecciones Presidenciales, se incurrió exactamente en el mismo error.
Por todo lo expuesto, resulta evidente la necesidad de dejar de lado las políticas fragmentarias y hacer propuestas de carácter sistémico, tales como las que quedaron inconclusas en nuestro gobierno. Aunque no aparezca aún en superficie, esta es una de las cuestiones principales de cara a la próxima contienda electoral y de cara al futuro de todos los argentinos; porque la salud de los argentinos no debe seguir siendo relegada.
Acerca del autor/a / Arnaldo Medina
Vicerrector y Director del Instituto de Ciencias de la Salud y titular de la Cátedra de Organización y Gestión de Servicios de Salud, Director del programa de Investigación en Redes y sistemas de Salud de la Universidad Arturo Jauretche. Ex Director Ejecutivo del hospital “El Cruce” Néstor Kirchner. Ex Subsecretario de Panificación de la Salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Magister en Economía y Gestión de la Salud, Universidad ISALUD, Especialista en Salud Pública de la UBA. Autor del libro “Estado, Integración y Salud”.
